■ご利用コース 3か月コース 12か月コース
■お名前(全角)
■振込依頼人名(カナ・数字・アルファベット)
■生年月日(西暦で半角数字 YYYYMMDD ※1985年2月10日生→19850210)
■電話番号(半角 ハイフン無し)
■メールアドレス
■過去にクレジットカード決済にて美人カメラおよび美人カメラ+をご利用されたことは御座いますか? ある ない
■振込予定日(お申込み日から5日以内でお願いいたします)